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浅析半胱氨酸蛋白酶抑制剂C在脓毒症的阳性率及预后意义

减小字体 增大字体 作者:591代写毕业论文网  来源:http://www.591lw.com  发布时间:2012-10-19 23:57:00

 血清Cys-C是反映肾小球滤过率(glomerular filtration rate ,GFR)的指标,它的质量浓度可以用来评估GFR,特别是在早期GFR轻度下降的时[1-5]。但血清Cys-C在脓毒症引起的肾功能损害中的应用及其对预后的价值并不清楚。本试验的目的是通过比较急诊室非SIRS、SIRS和脓毒症患者血清Cys-C阳性检出率,探讨Cys-C水平对这些患者预后的意义。
  1 资料与方法
  1.1 一般资料
  选取2008年10月至2009年10月在首都医科大学附属北京朝阳医院急诊抢救室救治的患者250例(已排除存活不足24 h者),其中176例符合2001年华盛顿国际脓毒症定义会议制定的SIRS诊断标准[6]。由感染所致的SIRS患者归为脓毒症组,共55例,其中男29例,女26例,年龄范围18~92岁,年龄(69.03±13.51)岁。符合SIRS诊断,但没有感染证据的患者归为SIRS组,共121例,男73例,女48例,年龄范围16~89岁,年龄(69.58±10.56)岁。余74例不符合SIRS诊断归入非SIRS组,其中男42例,女32例,年龄范围20~90岁,年龄(70.19±7.87)岁。
  1.2 数据收集
  所有病例在入选即刻进行基础数据收集,包括年龄、性别、既往病史、生命体征以及Cys-C质量浓度,并在24 h内进行APACHEⅡ评分。入选即刻卧位自肘静脉采血2 ml送化验室由专职化验员检测Cys-C,采用定量夹心酶联免疫技术检测Cys-C,检测试剂由美国ADL公司生产的原装试剂(试剂批号XP3101),正常值(520~830) ng/ml,以Cys-C>830 ng/ml为阳性标准。
  1.3 研究终点
  对所有病例进行电话及复习病案随访,以患者28d存活或死亡为终点,记录存活和死亡病例数。
  1.4 统计学方法
  所有数据均使用SPSS 11.5软件处理。血清Cys-C浓度、APACHE Ⅱ评分均为非正态数据,采用中位数(25%~75%分位数)描述。正态数据采用均数±标准差(x±s)表示。阳性率和病死率的比较采用卡方检验用logistic回归分析确定预测死亡的独立因素。使用spearman等级相关的方法分析Cys-C和APACHE Ⅱ评分之间的相关性。以P<0.05为差异具有统计学意义。
  2 结果
  2.1 入选病例的基本情况
  非SIRS组、SIRS组与脓毒症组患者年龄和性别组比较无统计学差异,基础疾病除慢性阻塞性肺疾患急性发作和各组APACHEⅡ评分以外,其余差异均无统计学意义,见表1。
  2.2 血清Cys-C阳性检出率
  3组病例血清Cys-C的阳性检出率及其比较结果如图1所示,Cys-C阳性检出率在脓毒症组与非SIRS组之间差异具有统计学意义(41.38% vs. 13.57%,P<0.01),SIRS组与非SIRS组之间差异具有统计学意义(32.79% vs. 13.57%, P<0.05);而在SIRS组和脓毒症组之间差异无统计学意义(P=0.346)。
  2.3 28d病死率
  Cys-C阳性时,3组病例的28d病死率比较结果如图2所示。脓毒症组28d病死率最高,非SIRS组最低,SIRS组居中。脓毒症组、SIRS组患者28d病死率与非SIRS组比较差异具有统计学意义(41.6% vs. 17.2%, P<0.01;36.91% vs. 17.2 %, P<0.05)而脓毒症组与SIRS组28d病死率差异无统计学意义(P=0.267)。
  2.4 血清Cys-C与APACHE Ⅱ评分之间的相关性
  各组中Cys-C、APACHE Ⅱ评分之间相关性如表2所示。脓毒症组的Cys-C与APACHE Ⅱ评分之间具有良好的正相关(P<0.01),非SIRS组和SIRS组,Cys-C与APACHE Ⅱ评分之间没有相关性(P值分别为0.084和0.132),见表2。
  2.5 Cys-C、APACHE Ⅱ评分与28d病死率的关系
  应用Logistic回归分析显示,各组APACHE Ⅱ评分均是28d病死率的独立预测因素,Cys-C在脓毒症组是28d病死率独立预测因素。回归系数有统计学意义,并为正值,说明随着APACHEⅡ评分、Cys-C的增加,28d病死率呈升高趋势,详见表3。
  2.6 Cys-C、APACHE Ⅱ评分预测28d病死率曲线下面积
  脓毒症组APACHEⅡ评分预测28d病死率曲线下面积(AUC)为0.78(95%CI=0.723~0.892),Cys-C预测28d病死率的AUC为0.67(95% CI=0.627~0.784),APACHE Ⅱ评分在对死亡预测价值较Cys-C高(P=0.038),见图3。
  3 讨论
  在急诊工作实践中,脓毒症是临床上常见且预后差异较大的危重疾病。脓毒症易导致MODS,特别是易出现急性肾功能损害[7]。故此类患者可能存在潜在的危重疾病,有进展恶化的可能。
  1985年,血清Cys-C被首次报道可作为评价肾小球滤过功能的指标[8]。随后Cys-C作为肾功不全早期的内源性标记物的研究受到广泛重视,但是对于脓毒症所致肾功能损害标志物的研究重点多放在ICU病房中,已经进展到疾病晚期,得出的结论与临床救治意义有限[9-13]。在急诊临床实践中,很多患者同时患有多种疾病,特别是老年患者有多种慢性疾病同时存在,对于这种混杂因素很多的患者,上述研究的结论是否适用还不清楚。如果血清Cys-C在脓毒症患者中阳性率较高并能较好的预测病死率,这将对急诊的临床工作有积极影响。 血清Cys-C是一种小分子蛋白质,相对分子质量为1330,是半胱氨酸蛋白酶抑制剂(CPIs)家族中的一员,由120个氨基酸残基组成,由所有的有核细胞以恒定的速率产生[11]。与其他低分子蛋白质一样,Cys-C有稳定的生成速度及循环水平,不受其他病理状态的影响;可以自由通过肾小球滤过,由近曲肾小管上皮细胞分解代谢。
  本研究发现脓毒症、SIRS患者Cys-C阳性检出率较非SIRS组患者显著增高,因为Cys-C生成速度及循环水平稳定,不受其他病理状态的影响,故不能用其产生增多解释,而应考虑为炎症导致肾功能损害,肾小球滤过率减低,血清Cys-C排出减少导致。包括各种原发疾病触发全身炎症反应导致多种炎症介质释放,如肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-1β(IL-1β)等,肾脏也是炎症因子首要攻击的靶器官之一;同时这些炎症介质通过诱发全身血流动力学异常,导致肾脏缺血低灌注,动脉舒张与诱导性一氧化氮合酶(iNOS)表达上调有关,iNOS也造成脓毒症时血管床对升压物质的抵抗等多因素作用的结果[13]。
  由于在多数的研究中,患者的入选标准不同,评价肾功能的指标不同,因此血清Cys-C是否是死亡的独立预测因素还仍在争论中。Ahlstrom 等[14]研究发现,Cys-C升高虽同住院病死率相关,但却不是死亡的独立危险因素。石海鹏等[15]对98例急性肾损伤患者研究发现,在死亡组血清Cys-C水平明显高于存活组。本研究发现在SIRS组及非SIRS组中,仅有APACHE Ⅱ是28d病死率的预测因素。而在脓毒症组中,APACHE Ⅱ评分及血清Cys-C均是28d死率的独立预测因素,同时APACHE Ⅱ评分预测28d死率的ROC曲线下面积0.758(95%CI=0.627~0.814),Cys-C预测28d病死率的ROC曲线下面积0.635(95%CI=0.584~0.739),两者比较P=0.038。表明APACHE Ⅱ评分预测死亡的价值更高。这可能与APACHE Ⅱ评分包含更多的患者信息,能更全面地评价脓毒症患者病情的严重程度,预测患者的死亡危险。在脓毒症组血清Cys-C与APACHE Ⅱ评分之间具相关性,两者的相关系数(r=0.173, P<0.01),但在SIRS组及非SIRS组中均无相关性,表明Cys-C与APACHE Ⅱ评分仅在脓毒症组存在相关性,这可能是因为血清Cys-C由有核细胞产生,更多的用于早期肾损伤的监测,而APACHE Ⅱ评分涉及多个系统,其中包括肾功能,更能全面反映患者整体状况并预判患者的预后方面。
  流行病学研究报道,在一般脓毒症患者,急性肾功能衰竭的发生率约为19%;在严重脓毒症约为23%;在血培养阳性的脓毒症休克者可高达51%,其中43%~50%的患者需要接受肾脏替代治疗[16]。脓毒症触发全身炎症反应导致多种炎症介质释放,引起血流动力学异常,诱发多器官功能衰竭,同时循环中的多种炎症因子(如TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10等)直接或间接的损伤肾脏,降低肾小球滤过率,严重者导致循环衰竭,启动多器官功能障碍。28d随访观察结果表明,与传统评价肾功能的指标相比,Cys-C能更早发现脓毒症导致肾功能损害,早期干预与治疗。这与李强等 [17]对休克患者发生急性肾损伤时血清标记物变化的报道相一致,可能是由于Cys-C的相对分子质量大于SCr,同时带正电荷,在肾损伤早期影响Cys-C滤过,从而导致Cys-C升高早于SCr。
  参考文献
  [1]Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, et al. Acute renal failure in critically ill patients: a multinational, multicenter study[J]. JAMA, 2005, 294(7):813-818.
  [2]Renders E, Erlandsen EJ, Pedersen OL, et al. Serum cystatin C as an endogenous parameter of the renal function in patients with normal to moderately impaired kidney function[J]. Clin Nephrol, 2000, 54(3):203-209.
  [3] Spanaus KS, Kollerits B, Ritz E, et al. Serum creatinine, cystatin C, and beta-trace protein in diagnostic staging and predicting progression of primary nondiabetic chronic kidney disease[J]. Clin Chem, 2010, 56(5):740-749.
  [4]Coll E, Botey A, Alvarez L, et al. Serum cystatin C as a new marker for noninvasive estimation of glomerular filtration rate and as a marker for early renal impairment[J]. Am J Kidney Dis, 2000, 36(1):29-34.
  [5]Bagshaw SM, Bellomo R. Early diagnosis of acute kidney injury[J]. Curr Opin Crit Care, 2007, 13(6):638-644.
  [6]Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference[J]. Intensive Care Med, 2003, 29(4):530-538.

 
 

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