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关于非创伤急性胸痛危险性评估方法的探讨

减小字体 增大字体 作者:591代写毕业论文网  来源:http://www.591lw.com  发布时间:2012-10-19 23:57:00

非创伤急性胸痛是心内科急诊常见的危重症,其病因复杂,病情凶险,影响预后的因素较多。目前国内外对急诊胸痛的风险评估主要集中在对急性缺血性胸痛的评价上,常用的评价方法有TIMI危险评分(thrombolysis in myocardial infaction, TIMI)、GRACE(global registry of acute coronary evevts, GRACE)危险评分等模型[1]。初诊非创伤性急诊胸痛患者尚无专门的危险性评估方法[2-3],本研究旨在建立一种急诊胸痛患者危险性评分法,为医生提供一个急性胸痛患者病情评价的良好工具,以提高临床诊治水平和预后判断能力。
  1 资料与方法
  1.1 病例选择
  纳入标准:北京安贞医院以胸痛为主要症状,年龄≥14岁的急诊患者。排除标准:伴有外伤,住院资料或随访资料不全者。
  1.2 数据收集
  由急诊接诊医生采集病史、完成体格检查,心电图检查,送检相关实验室检查。患者30 d内的预后情况由专人通过电话随访或利用电子病案进行记录。病例资料均以纸质表格形式登记,最终录入统一的excel工作表。
  1.3 研究指标
  选择在患者到达急诊科2 h内能完成的相关临床参数,大致分为以下3类:病史和一般情况,症状和体征,辅助检查和化验。
  1.4 统计学方法
  采用SPSS 13.0统计软件,死亡组与存活组间计量资料的比较采用独立样本t检验,计数资料的比较采用χ2检验。多因素分析采用logistic回归,根据其相对风险系数(OR)值权重对每个参数赋予相应的分值,建立“非创伤急性胸痛危险程度评分”。不同分数段患者病死率之间的差异用χ2检验;评分方法对患者死亡和存活预测能力的分辨度用ROC曲线下面积大小衡量。以P<0.05为差异具有统计学意义。
  2 结果
  2.1 基本情况
  入住2008年2月至2010年2月北京安贞医院急诊以胸痛为主诉的590例患者进行研究。经电话随访或电子病历查询患者预后情况,失访58例(9.8%),随访资料完整的532例中30 d死亡患者45例,病死率为8.4%。年龄(55.7±12.7)岁,男性患者433例(81.4%)。胸痛持续的时间为(5.8±7.7) h,初步诊断为急性前壁心肌梗死156例(29.3%),急性下壁心肌梗死44例(占8.3%),急性下壁右室、正后壁心肌梗死88例(16.5%),急性非ST段抬高型心肌梗死20例(3.7%),不稳定型心绞痛38例(7.1%),急性肺动脉栓塞52例(9.7%),主动脉夹层132例(24.8%),心脏神经官能症2例(0.4%)。其中入急诊EICU治疗288例(54.1%),转入专科病房(包括心内科,心外科和呼吸内科)244例(45.9%)。
  2.2 急诊胸痛患者病史和一般情况与30 d死亡的关系
  30 d死亡组与存活组相比(表1),年龄、性别比例,既往冠心病史、糖尿病史、高脂血症病史、免疫异常病史、慢性肺部疾病史、慢性心衰病史、动静脉血栓危险因素,出现持续性头痛,新发脑卒中情况相同。与存活组相比,30 d内死亡组既往高血压病史、脑血管病史、一过性晕厥病史、持续性腹痛病史、行为能力为部分或完全不能自理者比例较高。胸痛缓解方式为任何措施不缓解者在死亡组比例较高,药物缓解或自行缓解在存活组比例更高,而死亡组胸痛持续时间明显较存活组长。多因素logistic回归(表2)结果显示高血压病史、胸痛持续时间是患者30 d死亡的独立预测因素, 而用药物可缓解的胸痛预示30 d死亡风险下降。
  2.3 急诊胸痛患者症状、体征与30 d死亡的关系
  急诊接诊医生经问诊和查体获得资料显示(表1),死亡组与存活组在GCS评分、收缩压、舒张压、平均动脉压、体温等数值差异无统计学意义。死亡组更常见神志异常、呼吸困难及肺部湿啰音,心功能Ⅲ~Ⅳ级。死亡组的心率和呼吸频率也较存活组明显增高。多因素logistic回归(表2),结果显示呼吸困难和心率增快是患者30 d死亡的独立预测因素。
  2.4 急诊胸痛患者化验检查与30 d死亡的关系
  30 d死亡组和存活组的pH值、二氧化碳分压(PCO2)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白I(C-TNI)水平差异无统计学意义(表1)。死亡组较存活组氧分压(PO2)、血氧饱和度(SaO2)、红细胞压积(HCT)水平低,而快速血糖(BS)、WBC计数、血清肌酐(Cr)、D二聚体(D-Dimer)水平较高。死亡组室性心动过速,室颤,房颤等心律失常的发生率较存活组高。多因素logistic回归(表2),结果显示SaO2和HCT增高预测患者30 d死亡风险下降,而WBC和D-Dimer增高使得患者30 d死亡风险增高。
  2.5 非创伤急性胸痛危险性评分
  根据表2中 30 d死亡独立预测因子的OR值,建立非创伤急性胸痛危险性评分法(表3)。死亡组和存活组相比,非创伤急性胸痛危险性评分分值较高[(5.7±1.9 )vs. (2.3±1.5) 分,P<0.01]。不同评分区间患者病死率差异具有统计学意义,其中0~2分:病死率0.5%;3~4分病死率1.1%;5分以上6.7%(P<0.01)。评分>4.5分时预测30 d死亡的敏感性为80%,特异性为93%。评分分值对患者30 d死亡预测的ROC曲线显示:曲线下的面积为0.919, P<0.01,95%CI:0.873~0.966。见图1。
  3 讨论  TIMI评分法[4]在以往胸痛危险性研究中常用于不稳定心绞痛和非ST抬高心肌梗死(Non-ST-elevation myocardial infarction, NSTEMI)急诊患者的危险评分。得分项目包括年龄>65岁,心血管危险因素,既往冠心病史,近7 d服用阿司匹林史,近24 h内有两次典型心绞痛发作,心肌标志物增高和ST段抬高>0.5 mm。Francisco等[5]分析发现1254例非选择性急诊胸痛患者高TIMI评分者包括死亡、急性心肌梗死及血运重建等在内的6个月内复合终点率高(OR:3.63;95%CI:2.2~
  图1 非创伤急性胸痛评分对患者30 d死亡预测的ROC曲线
  Fig 1 ROC curve of nontraumatic acute chest pain risk score predict 30-day mortality
  6.0,P<0.01)。与本研究类似的是,TIMI评分中心血管危险因素≥3个加1分(包括高血压病、高脂血症、糖尿病、吸烟等)。可见,高血压病史在评估急诊胸痛患者危险性中非常重要,它作为影响预后的因素已被广泛关注。Waleed等[6]对8171例ACS患者的随访研究发现,高血压病与ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction, STEMI)患者住院期间死亡风险相关。在本研究中有高血压病史(OR:4.28;95%CI:1.59~11.55,P=0.04)的急诊胸痛患者30 d死亡风险增高3.28倍。参考TIMI评分的ADP评估法[7]为急诊胸痛患者2 h快速诊断与评估其30 d主要心脏终点事件的前瞻性研究,3582例患者来自亚太地区9个国家的14个急诊医学部,ADP法预测352例(9.8%)为低危患者,其中只有3例(0.9%)出现主要心脏事件,ADP评分预测低危患者的敏感性和特异性分别为99.3%和11.0%,本研究低危患者(非创伤胸痛评分:0~2分)病死率为0.5%,与高危患者(>5分)病死率(6.7%)差异具有统计学意义,评分>4.5分时预测患者30 d死亡的敏感性为80%,特异性为93%,评分法对中高危患者的识别较为满意,对提示患者及时转入EICU和专科病房有较大参考价值。
  GRACE常用于ACS患者危险评分,Emad等[8]利用MASCARA数据库对5985例ACS患者进行的随访研究提示,GRACE评分对患者30 d死亡有很好的预测效力,GRACE的30 d死亡评分包括心功能Killip分级,入院收缩压数值,心率,年龄,血清肌酐水平,心肌标志物和心电图ST段改变等。GRACE评分中心率90~109次/min得13分,而>200次/min得46分。本研究也发现入院心率增快患者死亡危险度随之增高,其OR:1.02(95%CI:1.00~1.04,P=0.04)提示入院心率每增快1次/min,30 d死亡风险增高2%。
  Manuel等[9]针对急诊胸痛单元(Chest pain unit,CPU)的评分方法可以快捷地判断患者的预后和分诊,是CPU中心电图正常患者新的危险评分方法,其研究对象为365例急诊胸痛患者,平均年龄为62.3岁,结果提示年龄>64岁,阿斯匹林用药史,典型胸痛症状,糖尿病史是冠心病诊断的独立预测因素,每个因素赋值为1分,0分患者的冠心病诊断率为3.9%,4分患者的冠心病的诊断率为66.7%,随访3个月内病死率在高评分组也显著增高。值得注意的是这里“典型胸痛症状”(OR:1.9, 95%CI:1.0~3.8,P=0.05)是CPU评分的主要得分项目,而本研究表明典型冠心病胸痛可能降低30 d死亡风险,用药(硝酸酯类、速效救心丸及吗啡)可缓解的胸痛(OR: 0.15, 95%CI:0.04~0.65,P=0.011)可使死亡风险降低85%。这与研究对象不同有关,CPU中多为疑诊ACS患者,急性心肌梗死及主动脉夹层患者少见,而本研究中主动脉夹层132例(24.8%),急性心肌梗死308例(57.9%),急性肺动脉栓塞52例(9.7%),这些病例的胸痛症状控制对药物的反应性较差,需要更积极的介入或手术治疗。Manuel等[10]2008年再次验证了CPU评分的效力,1518例急诊胸痛患者入组非创伤性胸痛研究,其中非缺血性心脏病909例(59.9%),缺血性心脏病239例(5.2%),AMI 99例(6.5%),出院诊断为非典型胸痛者占59%,呼吸道感染占12%。CPU评分为0者占50%,其AMI和死亡的发生率为0%。本院急诊胸痛病例低危患者比例较低,评分为0分者68例(12.8%),心脏血管疾病特别是缺血性心脏病比例较高,使得30 d病死率和风险均增高,因此不适用CPU评分,高危患者需及时转专科病房治疗。
  本研究中研究指标大致分为病史和一般状况、症状和体征、辅助检查和化验3类。最终形成非创伤胸痛评分法也由这三部分组成。Sanchis等[11]的研究在方法学上支持本研究。他们对急诊室701例急性非心电图ST段抬高胸痛患者进行住院和康复中心的随访研究表明:胸痛症状评分[12]>11分(OR=1.8,95%CI:1.1~3.4,P=0.007)、年龄≥68岁(OR=1.6,95%CI:1.1~2.4,P=0.03)、非胰岛素依赖型糖尿病(OR=1.9,95%CI:1.1~3.4,P=0.02)、心脏手术史(OR=3.3,95%CI:1.5~7.2,P=0.05)及心电图ST段下移(OR=1.9,95%CI:1.2~3.0,P=0.009),TNI增高(OR=1.6,95%CI:1.1~2.5,P=0.05)为研究终点(包括复发性心绞痛、急性心肌梗死及心源性猝死)的独立预测因子。提示病史与症状,查体及相关实验室检查的综合评价对急诊胸痛患者的预后有重要参考价值。胸痛症状评分中胸痛程度严重,持续时间长,伴有呼吸困难症状也是加分的项目,与本研究结论类似。另外Menyar等[13]6704例ACS急诊患者的研究也表明典型胸痛,非典型胸痛,伴随呼吸困难者住院病死率分别为2.5%,3%和6%,其结论与本文非创伤评分中的结果一致。  从模型的预测效力来看,评分分值对患者30 d死亡预测的ROC曲线显示,曲线下面积为0.919, P<0.001,95%CI:0.873~0.966,一般ROC曲线下面积在0.5~1.0之间,>0.7则提示评分模型预测效力较好。Andrea等[14]1262例非典型急诊胸痛研究中发现糖尿病史、慢性肾功能不全、冠脉搭桥手术及心衰病史与30 d不良预后(死亡,ACS等)有关,不良终点率为2.5%,这些综合因素的ROC曲线下面积为0.726(95%CI:0.645~0.798)。另外,一些研究发现在急诊ACS或缺血性心脏病患者中,贫血增高死亡和出血的风险[15-16],Hb<10 g/L死亡风险增高19%(OR:1.19,95%CI:0.98~1.45,P=0.05),而本研究表明对于急诊胸痛患者,HCT增高同样有利于改善预后,HCT每增高1%,30 d死亡风险降低8%(OR:0.92, 95%CI:0.86~0.99,P=0.02)。由于除心肌标志物以外的其他实验室指标如HCT、SaO2、WBC,D-Dimer在急诊胸痛危险性研究中相关文献较少,讨论这些因素对预后的作用有待进一步研究进行比对。
  急诊非创伤胸痛患者一般没有经过初诊,病情危重,进展迅速。简便而客观的量化评估方法对急诊医生在短时间内准确评估病情严重程度,确定治疗措施具有重要意义,也有利于增强患者及家属的信任感。非创伤性胸痛危险性评分可以帮助医生快速、有效地判断急诊胸痛患者的预后,评价其30 d的死亡风险。其操作简单,预测效力良好,适合不同层次医院急诊的需要。
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